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各縣（市）、區(qū)勞動(dòng)保障局：
現(xiàn)將《2009年全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二○○九年三月三十日
2009年全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作要點(diǎn)
2009年全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)和改善民生大局，認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市勞動(dòng)保障工作會(huì)議精神，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，穩(wěn)健運(yùn)行、完善制度、強(qiáng)化創(chuàng)新、夯實(shí)基礎(chǔ)、嚴(yán)格監(jiān)管，狠抓各項(xiàng)工作措施落實(shí)，確保完成省、市政府下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，為構(gòu)建和諧社會(huì)再創(chuàng)新業(yè)績(jī)。至年底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到243.5萬(wàn)人，其中繳費(fèi)人數(shù)比上年凈增4萬(wàn)人，力爭(zhēng)凈增6萬(wàn)人；全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到61萬(wàn)，力爭(zhēng)達(dá)到62.5萬(wàn)，參保率達(dá)到75％以上，力爭(zhēng)達(dá)到85％，圓滿(mǎn)完成城鎮(zhèn)居民兩年一次免費(fèi)健康體檢工作任務(wù)。
一、完善制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍
（一）進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。各地要把擴(kuò)面和基金征繳放到首位，以非公有制企業(yè)職工和退休人員、外來(lái)務(wù)工人員及城鎮(zhèn)老年居民為重點(diǎn)，通過(guò)政策宣傳引導(dǎo)，簡(jiǎn)化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平臺(tái)參保人數(shù)的協(xié)調(diào)增長(zhǎng)，全面落實(shí)和完成省、市政府下達(dá)的醫(yī)保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)。
（二）全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民住院、門(mén)診醫(yī)療的雙統(tǒng)籌。各地要從宣傳發(fā)動(dòng)、參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療管理等多個(gè)環(huán)節(jié)著手，加強(qiáng)部門(mén)配合與合作，扎實(shí)做好住院、門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作。市區(qū)要在老年居民、非從業(yè)人員和嬰幼兒享受住院、門(mén)診醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，集中精力重點(diǎn)做好在校學(xué)生的門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作。各縣（市）要通過(guò)普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診小病補(bǔ)償?shù)刃问剑e極推進(jìn)住院門(mén)診雙統(tǒng)籌，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
（三）進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。各地要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)調(diào)查研究。當(dāng)前，調(diào)研的重點(diǎn)是各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的政策銜接轉(zhuǎn)移辦法，即要重點(diǎn)研究解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)之間的政策銜接問(wèn)題。同時(shí)，要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)一體化發(fā)展中參保對(duì)象變化的問(wèn)題。市區(qū)統(tǒng)籌要根據(jù)醫(yī)保制度運(yùn)行的實(shí)際、參保人員的醫(yī)療需求等情況，不斷修改完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，進(jìn)一步研究慢性病用藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、康復(fù)病床管理等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和支付辦法更加適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的需求。
二、強(qiáng)化創(chuàng)新，加大改善民生工作力度
（四）進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。市區(qū)統(tǒng)籌要集中精力，抓緊研究制定職工醫(yī)療費(fèi)用綜合減負(fù)具體操作辦法，啟動(dòng)實(shí)施計(jì)算機(jī)升級(jí)改造計(jì)劃和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)計(jì)劃，全面貫徹落實(shí)市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整方案，確保新政策平穩(wěn)順利實(shí)施。各縣（市）要按照市政府“越是在經(jīng)濟(jì)困難時(shí)越要重視民生和社會(huì)穩(wěn)定”的工作要求，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際，進(jìn)一步研究提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的政策措施。
（五）確保城鎮(zhèn)居民兩年一次健康體檢工作的順利實(shí)施。市區(qū)分步組織好城鎮(zhèn)參保居民特別是30多萬(wàn)在校學(xué)生的體檢工作。已啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民健康體檢的縣﹙市﹚要提高質(zhì)量和參檢率，尚未啟動(dòng)的地區(qū)要根據(jù)省﹙市﹚政府的要求，盡早組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民的健康體檢工作，確保任務(wù)圓滿(mǎn)完成。
（六）加強(qiáng)重大政策問(wèn)題研究
各地要圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、異地就醫(yī)服務(wù)管理等重大政策、熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從保障民生的大局出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點(diǎn)，大力開(kāi)展調(diào)研探索工作。特別要盡快研究制定異地居住人員就醫(yī)結(jié)算的方式和方法，逐步實(shí)現(xiàn)與異地醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式結(jié)算。市區(qū)統(tǒng)籌要以上海、杭州異地居住人員就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算為突破口，協(xié)調(diào)解決市、縣異地居住人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題。要穩(wěn)步推進(jìn)市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展綜合配套改革縣（市）、區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，協(xié)同有關(guān)部門(mén)做好國(guó)家新醫(yī)改方案實(shí)施工作。
三、夯實(shí)基礎(chǔ)，促進(jìn)管理服務(wù)上新臺(tái)階
（七）提升醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。啟動(dòng)實(shí)施對(duì)市區(qū)統(tǒng)籌醫(yī)保主機(jī)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、存儲(chǔ)系統(tǒng)及實(shí)時(shí)交易應(yīng)用系統(tǒng)的升級(jí)改造，加快建立醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用材料目錄的信息化管理系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用明細(xì)的實(shí)時(shí)傳送、住院明細(xì)的按日傳送和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的集中處理，進(jìn)一步提高費(fèi)用審核、結(jié)算工作的效率和醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，提高醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。各縣（市）統(tǒng)籌區(qū)也要結(jié)合實(shí)際，及時(shí)提升改造醫(yī)保信息系統(tǒng)。
（八）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各地要適應(yīng)新形勢(shì)和新任務(wù)的需要，不斷充實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量，進(jìn)一步優(yōu)化科室職能和崗位設(shè)置，探索建立與醫(yī)保經(jīng)辦工作任務(wù)相適應(yīng)的人員和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。同時(shí)，各醫(yī)保管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的十七屆三中全會(huì)精神和科學(xué)發(fā)展觀重要思想，深刻領(lǐng)會(huì)和把握其思想內(nèi)涵和精神實(shí)質(zhì)，不斷提高工作人員的思想政治素質(zhì)。同時(shí)，積極創(chuàng)造條件，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)精神、職業(yè)風(fēng)范的培育，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的綜合素質(zhì)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力。繼續(xù)拓展基層勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)職能，整合資源，延伸網(wǎng)絡(luò)，提高效能，逐步實(shí)現(xiàn)市、縣、街道﹙鄉(xiāng)鎮(zhèn)﹚、居委會(huì)﹙村﹚一體化的醫(yī)保管理服務(wù)格局。
（九）加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度。繼續(xù)發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣的優(yōu)勢(shì)，及時(shí)把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)保結(jié)算范圍。加強(qiáng)與有關(guān)部門(mén)的配合與協(xié)作，通過(guò)政策幫扶，積極引導(dǎo)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以緩解“就醫(yī)難”和“看病貴”的矛盾。
四、嚴(yán)格監(jiān)管，不斷提高醫(yī)保管理水平
（十）加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。各地要針對(duì)內(nèi)控制度專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一進(jìn)行整改和落實(shí)，重點(diǎn)抓好“兩個(gè)完善”和“一項(xiàng)治理”，即完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，開(kāi)展醫(yī)�；饘�(zhuān)項(xiàng)治理工作。通過(guò)完善基金征繳、支付、管理、存儲(chǔ)等各個(gè)環(huán)節(jié)的制度和機(jī)制，形成層層把關(guān)，項(xiàng)項(xiàng)審核，人人監(jiān)督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。
（十一）嚴(yán)格基金收支管理。配合“五費(fèi)合征”，加強(qiáng)對(duì)用人單位參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)的稽核，從源頭上防止基金流失，確保基金及時(shí)足額征繳。要嚴(yán)格執(zhí)行基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，杜絕擠占挪用醫(yī)�；鸬默F(xiàn)象發(fā)生。強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)支付的稽核，在日常審核稽查的基礎(chǔ)上，各地要開(kāi)展不少于2次的大額醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)檢查。
（十二）加強(qiáng)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的管理。繼續(xù)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理，根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保服務(wù)對(duì)象的變化和結(jié)構(gòu)調(diào)整，進(jìn)一步細(xì)分服務(wù)協(xié)議種類(lèi)，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，及時(shí)跟蹤和檢查協(xié)議執(zhí)行情況。要進(jìn)一步規(guī)范稽核工作，改進(jìn)稽核方式，創(chuàng)新稽核手段。要完善醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員制度，擴(kuò)展醫(yī)保違規(guī)行為信息來(lái)源渠道，提高監(jiān)管能力和水平。嚴(yán)格按照醫(yī)保法律法規(guī)政策，加大對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的處罰力度，督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保參保人員的合法權(quán)益。
發(fā)布時(shí)間： 2009年04月01日
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