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附件
寧波市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)年個(gè)人賬戶資金包干協(xié)議
甲方：寧波市(__________區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱甲方）
乙方：姓名___________醫(yī)保號(hào)___________（以下簡(jiǎn)稱乙方）
根據(jù)《寧波市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金包干辦法（試行）》(以下簡(jiǎn)稱“包干試行辦法”)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲方核實(shí)，確認(rèn)乙方為市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)年個(gè)人賬戶資金包干對(duì)象。為明確甲、乙雙方在個(gè)人賬戶資金包干中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，特訂立本協(xié)議。
一、乙方在包干年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)，或發(fā)生金額低于該年度當(dāng)年個(gè)人賬戶劃入總額且未申請(qǐng)零星報(bào)銷的，符合門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)年個(gè)人賬戶資金包干支付條件，可享受該年度門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)年個(gè)人賬戶資金包干待遇。
乙方在包干年度內(nèi)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷的，或發(fā)生門診刷卡就醫(yī)結(jié)算的，該年度不能享受當(dāng)年個(gè)人賬戶資金包干待遇。
二、甲方在確認(rèn)乙方符合包干支付條件后，應(yīng)在醫(yī)保年度結(jié)束后20個(gè)工作日內(nèi)，將乙方該年度當(dāng)年個(gè)人賬戶包干資金及利息結(jié)轉(zhuǎn)劃入乙方提供的銀行賬戶。
三、乙方在簽署本協(xié)議之前，應(yīng)先到工商銀行各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)按規(guī)定辦理開戶登記手續(xù)。下列賬號(hào)為乙方在銀行開設(shè)的的賬戶，乙方應(yīng)保持其有效。
銀行名稱：____________銀行賬號(hào)：___________________
四、包干協(xié)議的解除
（一）乙方不再屬于包干對(duì)象范圍的，本協(xié)議自動(dòng)解除。
（二）乙方要求退出包干的，應(yīng)持本協(xié)議到甲方辦理協(xié)議解除手續(xù)。
（三）因乙方未能保持銀行賬號(hào)有效，致使甲方不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)轉(zhuǎn)劃入包干資金的，即視同乙方自動(dòng)解除包干協(xié)議。
五、在本協(xié)議簽署前，甲方應(yīng)將個(gè)人賬戶資金包干有關(guān)注意事項(xiàng)告知乙方，乙方應(yīng)認(rèn)真加以閱讀。
六、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字（或蓋章）后生效。協(xié)議一經(jīng)簽署，長(zhǎng)期有效，如遇政策調(diào)整，本協(xié)議有關(guān)條款作相應(yīng)調(diào)整。
七、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份。
甲方蓋章： 乙方簽名： 身份證號(hào)：
代辦人簽名： 身份證號(hào)：
聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
發(fā)布時(shí)間： 2010年04月29日
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