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勞動(dòng)保障政策
關(guān)于寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見
甬勞社醫(yī)!2010〕241號(hào)
http://www.roxy-publishing.com  中國(guó)寧波網(wǎng)   02月01日 09:49
  6.退休醫(yī)保待遇類型變更
    退休時(shí)已選擇住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員,可以一次性將待遇類型變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。根據(jù)選擇退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)的本市上年職工月平均工資為基數(shù),按當(dāng)時(shí)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算與原已補(bǔ)繳額度的差額,一次性補(bǔ)繳后,從補(bǔ)繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,其個(gè)人帳戶資金按一次性補(bǔ)繳時(shí)的基數(shù)根據(jù)規(guī)定計(jì)入。
    五、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理
    (一)就醫(yī)管理
    參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥、特殊病種治療、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地定點(diǎn)、家庭病床、零星報(bào)銷等管理辦法實(shí)行全市統(tǒng)一,醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位)實(shí)行市區(qū)和各縣(市)互認(rèn),可以出具轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備特殊病種治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一公布。參保人員憑本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)購(gòu)藥。
    參保人員因治療需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的,由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見,并經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明,按有關(guān)規(guī)定辦理核準(zhǔn)手續(xù)后,可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。參保人員可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的醫(yī)院范圍為我國(guó)境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
    參保人員住院期間因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)設(shè)備需到院外檢查、治療的,由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具意見,按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
    (二)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
    本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施后,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),屬于個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的,由就醫(yī)所屬地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)單位管轄范圍與定點(diǎn)單位結(jié)算;屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)(包括按規(guī)定由個(gè)人自付、自負(fù)、承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外的自費(fèi)費(fèi)用),由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人員辦理結(jié)算。本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施前,參保人員的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算仍按參保地規(guī)定執(zhí)行。
    醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)包括:個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自付、個(gè)人自負(fù)及個(gè)人承擔(dān)4個(gè)部分。 
    個(gè)人自費(fèi):指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用及《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)的限定支付費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)以上部分費(fèi)用。
    個(gè)人自付:指屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍但先由個(gè)人支付一定比例的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外地就醫(yī)個(gè)人自付一定比例的費(fèi)用;
    個(gè)人自負(fù):指門診自負(fù)段、住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個(gè)人支付的費(fèi)用;
    個(gè)人承擔(dān):指超過門診自負(fù)段或住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用,及特殊病種治療由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用,院外檢查(治療)個(gè)人按比例支付的費(fèi)用。
    (三)大市內(nèi)異地就醫(yī)管理
    本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施后,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)審核、稽查、結(jié)算和零星報(bào)銷在全市區(qū)域內(nèi)實(shí)行屬地化管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),由居住地(就醫(yī)地)的市級(jí)和縣(市)、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策,負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)審核、稽查、結(jié)算和零星報(bào)銷等日常管理工作,并根據(jù)就醫(yī)人員參保關(guān)系所屬,在各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行資金往來結(jié)算,具體辦法在《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結(jié)算辦法》中明確。定點(diǎn)單位管理辦法、醫(yī)療費(fèi)稽核管理辦法、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法等相關(guān)配套辦法未統(tǒng)一前,暫按就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

  稿源: 寧波市勞動(dòng)和社會(huì)保障  編輯: 李霞君