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工傷保險(xiǎn)
工傷認(rèn)定
http://www.roxy-publishing.com  中國寧波網(wǎng)   07月04日 15:22

 

 

  附錄B:

  申請書法定格式文本和填表示例

  申請書法定格式文本(可登陸寧波市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載)

  1: 《工傷認(rèn)定申請表》格式文本

  工傷認(rèn)定申請表

  編號(hào):

  重要提示:

  職工或者其近親屬、用人單位對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的,可在工傷認(rèn)定決定書送達(dá)之日起60日內(nèi),向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請行政復(fù)議;或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻J飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

  申辦過程中應(yīng)注意的常見問題:

  無

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  申請人(單位)

  

  聯(lián)系地址

  

  聯(lián)系電話

  

  申請時(shí)間

  

  受傷害職工姓名

  

  性別

  

  學(xué)歷

  

  出生年月

  

  身份證號(hào)碼

  

  申請人與受傷害職工關(guān)系

  

  用人單位名稱

  

  用人單位養(yǎng)老保險(xiǎn)編碼

  

  受傷害職工家庭詳細(xì)地址

  

  聯(lián)系電話

  

  郵政編碼

  

  職業(yè)、工種或工作崗位

  

  參加工作時(shí)間

  

  申請工傷或視同工傷

  

  事故時(shí)間

  年月日時(shí)

  診斷時(shí)間

  

  傷害部位或疾病名稱

  

  事故地點(diǎn)所屬轄區(qū)

  

  事故地點(diǎn)所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))

  

  

  

  接觸職業(yè)病危害時(shí)間

  

  接觸職業(yè)病危害崗位

  

  職業(yè)病名稱

  

  受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過等):

  受傷害職工意見

  簽字

  日期:年月日

  用人單位意見

  法定代表人簽字

  日期:年月日

  社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見

  印章

  日期:年月日

  備注

  

 

 

  

  稿源: 寧波市人力資源和社會(huì)保障局  編輯: 李霞君