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附錄B：
申請書法定格式文本和填表示例
申請書法定格式文本(可登陸寧波市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載)
1: 《工傷認(rèn)定申請表》格式文本
工傷認(rèn)定申請表
編號(hào)：
重要提示：
職工或者其近親屬、用人單位對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可在工傷認(rèn)定決定書送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
申辦過程中應(yīng)注意的常見問題：
無
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申請人(單位)
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聯(lián)系地址
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聯(lián)系電話
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申請時(shí)間
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受傷害職工姓名
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性別
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學(xué)歷
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出生年月
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身份證號(hào)碼
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申請人與受傷害職工關(guān)系
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用人單位名稱
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用人單位養(yǎng)老保險(xiǎn)編碼
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受傷害職工家庭詳細(xì)地址
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聯(lián)系電話
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郵政編碼
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職業(yè)、工種或工作崗位
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參加工作時(shí)間
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申請工傷或視同工傷
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事故時(shí)間
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年月日時(shí)
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診斷時(shí)間
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傷害部位或疾病名稱
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事故地點(diǎn)所屬轄區(qū)
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事故地點(diǎn)所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
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接觸職業(yè)病危害時(shí)間
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接觸職業(yè)病危害崗位
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職業(yè)病名稱
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受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過等)：
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受傷害職工意見：
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用人單位意見：
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社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見：
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備注：
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