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工傷保險
工傷認定
http://www.roxy-publishing.com  中國寧波網(wǎng)   07月04日 15:22

 

 

  2: 《證人證言》格式文本

  

證人證言

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  姓名

  

  性別

  

  出生年月

  

  籍貫

  

  工作單位

  

  身份證號碼

  

  聯(lián)系電話

  

  與傷害職工關(guān)系

  

  崗位(工種)

  

  簽名:

  日期:年月日

 

  注:證人身份證復(fù)印件粘貼在背面

  申請書法定格式填表示例

  1: 《工傷認定申請表》示例

  工傷認定申請表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  申請人(單位)

  

  聯(lián)系地址

  

  聯(lián)系電話

  

  申請時間

  

  受傷害職工姓名

  

  性別

  

  學(xué)歷

  

  出生年月

  

  身份證號碼

  

  申請人與受傷害職工關(guān)系

  

  用人單位名稱

  

  用人單位養(yǎng)老保險編碼

  

  受傷害職工家庭詳細地址

  

  聯(lián)系電話

  

  郵政編碼

  

  職業(yè)、工種或工作崗位

  

  參加工作時間

  

  申請工傷或視同工傷

  

  事故時間

  年月日時

  診斷時間

  

  傷害部位或疾病名稱

  

  事故地點所屬轄區(qū)

  

  事故地點所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))

  

  

  

  接觸職業(yè)病危害時間

  

  接觸職業(yè)病危害崗位

  

  職業(yè)病名稱

  

  受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等):

  簽字:

  日期:年月日

  受傷害職工意見

  以上所填內(nèi)容真實,同意申請工傷認定。

  簽字:張XX

  2010年5月18日

  用人單位意見

  以上所填內(nèi)容真實,同意申請工傷認定。

  法定代表人簽字:李XX

  印章(加蓋企業(yè)法人章)

  2010年5月20日

  社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

  同意受理。

  印章(加蓋受理專用章)

  2010年5月21日

  備注 (填寫要求詳見填表說明)

  

 

  2: 《證人證言》示例

  證人證言

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  姓名

  趙XX

  性別

  男

  出生年月

  19XX年X月

  籍貫

  浙江省寧波市

  工作單位

  寧波市XXX有限公司

  身份證號碼

  xxxxxxxxxxxxxxxxxx

  聯(lián)系電話

  xxxxxxxxxxx

  與傷害職工關(guān)系

  同事

  崗位(工種)

  操作工

  (應(yīng)寫清所見的事故發(fā)生時間、地點、原因、傷害部位和程度等情況。)

  簽名:趙XX

  日期: 2010年5月12日

 

  注:證人身份證復(fù)印件粘貼在背面

  

  稿源: 寧波市人力資源和社會保障局  編輯: 李霞君