|
申請人(單位)
|
|
聯(lián)系地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
申請時間
|
|
|
受傷害職工姓名
|
|
性別
|
|
學(xué)歷
|
|
出生年月
|
|
|
身份證號碼
|
|
申請人與受傷害職工關(guān)系
|
|
|
用人單位名稱
|
|
用人單位養(yǎng)老保險編碼
|
|
|
受傷害職工家庭詳細地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
郵政編碼
|
|
|
職業(yè)、工種或工作崗位
|
|
參加工作時間
|
|
申請工傷或視同工傷
|
|
|
事故時間
|
年月日時
|
診斷時間
|
|
傷害部位或疾病名稱
|
|
|
|
事故地點所屬轄區(qū)
|
|
事故地點所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
|
|
|
|
|
|
|
接觸職業(yè)病危害時間
|
|
接觸職業(yè)病危害崗位
|
|
職業(yè)病名稱
|
|
|
受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等)：
|
|
受傷害職工意見：
以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認定。
|
|
用人單位意見：
以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認定。
法定代表人簽字：李XX
印章(加蓋企業(yè)法人章)
2010年5月20日
|
|
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
同意受理。
|
|
備注： (填寫要求詳見填表說明)
|