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工傷保險(xiǎn)
工傷認(rèn)定
http://www.roxy-publishing.com  中國(guó)寧波網(wǎng)   07月04日 15:22

 

 

  3.《工傷事故簡(jiǎn)易處理表》格式文本

  工傷事故簡(jiǎn)易處理表

  申請(qǐng)日期:編號(hào):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  申請(qǐng)人(單位)

  

  社會(huì)保險(xiǎn)編碼

  

  聯(lián)系地址

  

  聯(lián)系人、電話(huà)

  

  受傷害職工姓名

  

  性別

  

  出生年月

  

  受傷害職工住址

  

  身份證號(hào)碼

  

  受傷害職工學(xué)歷

  

  事故地點(diǎn)

  街道

  職業(yè)、工種或工作崗位

  

  建立勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間

  

  事故時(shí)間

  年月日時(shí)

  傷害部位或疾病名稱(chēng)

  

  初診時(shí)間

  

  醫(yī)療費(fèi)用總額(初算)

  

  受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等):

  受傷職工簽名:

  年月日

  用人單位申請(qǐng)意見(jiàn):

  法定代表人簽字:

  (單位法人印章)

  日期:年月日

  受理意見(jiàn):

  (受理機(jī)構(gòu)蓋章)

  日期:年月日

  事實(shí)調(diào)查審核意見(jiàn):

  (審核機(jī)構(gòu)蓋章)

  經(jīng)辦人簽名:年月日

  工傷認(rèn)定結(jié)論:

  依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第___款第___項(xiàng)的規(guī)定,認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故,_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

  如對(duì)本決定不服,可在本決定書(shū)送達(dá)之日起60日內(nèi),向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議;或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻J飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

  (認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章)

  日期:年月日

  備注

  1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級(jí)的工傷事故處理;

  2.填寫(xiě)要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明;

  3.本表一式四份。

  

 

  4.《工傷事故簡(jiǎn)易處理表》填表示例

  工傷事故簡(jiǎn)易處理表

  申請(qǐng)日期:xxxx年x月x日編號(hào):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  申請(qǐng)人(單位)

寧波市XXX有限公司

  

  社會(huì)保險(xiǎn)編碼

  xxxxxx

  聯(lián)系地址

寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)

  

  聯(lián)系人、電話(huà)

  87xxxxxx

  受傷害職工姓名

  xxxx

  性別

  男

  出生年月

  xxxx

  受傷害職工住址

  寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)

  身份證號(hào)碼

  xxxxxxxxxxxx

  受傷害職工學(xué)歷

  中專(zhuān)

  事故地點(diǎn)

  xx街道

  職業(yè)、工種或工作崗位

  搬運(yùn)工

  建立勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間

  xxxx年x月

  事故時(shí)間

  xxxx年x月x日x時(shí)

  傷害部位或疾病名稱(chēng)

  左手拇指骨折

  初診時(shí)間

  xxxx年x月x日

  醫(yī)療費(fèi)用總額(初算)

  Xxx元

  受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等):

  應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

  受傷職工簽名:

  年月日

  用人單位申請(qǐng)意見(jiàn):

  情況屬實(shí),同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

  法定代表人簽字:

  (單位法人印章)

  日期:年月日

  受理意見(jiàn):

  (受理機(jī)構(gòu)蓋章)

  日期:年月日

  事實(shí)調(diào)查審核意見(jiàn):

  (審核機(jī)構(gòu)蓋章)

  經(jīng)辦人簽名:年月日

  工傷認(rèn)定結(jié)論:

  依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第___款第___項(xiàng)的規(guī)定,認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故,_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

  如對(duì)本決定不服,可在本決定書(shū)送達(dá)之日起60日內(nèi),向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議;或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻J飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

  (認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章)

  日期:年月日

  備注

  1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級(jí)的工傷事故處理;

  2.填寫(xiě)要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明;

  3.本表一式四份。

  

 

  

  稿源: 寧波市人力資源和社會(huì)保障局  編輯: 李霞君