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五）市本級統(tǒng)籌范圍實(shí)施簡易處理方法的具體步驟與實(shí)施辦法由市勞動(dòng)保障局制定，各縣（市）的實(shí)施辦法由各地結(jié)合實(shí)際具體制定。
申請書法定格式文本和填表示例
申請書法定格式文本（可登陸寧波市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載）
1: 《工傷認(rèn)定申請表》格式文本
工傷認(rèn)定申請表
編號：
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申請人 （單位）
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聯(lián)系地址
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聯(lián)系電話
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申請時(shí)間
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受傷害職工
姓名
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性別
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學(xué)歷
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出生年月
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身份證號碼
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申請人與受傷害職工關(guān)系
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用人單位名稱
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用人單位
養(yǎng)老保險(xiǎn)編碼
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受傷害職工
家庭詳細(xì)地址
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聯(lián)系電話
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郵政編碼
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職業(yè)、工種
或工作崗位
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參加工作
時(shí)間
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申請工傷或
視同工傷
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事故時(shí)間
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年 月 日 時(shí)
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診斷時(shí)間
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傷害部位
或疾病名稱
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事故地點(diǎn)
所屬轄區(qū)
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事故地點(diǎn)所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
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接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
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接觸職業(yè)病危害崗位
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職業(yè)病名稱
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受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過等）：
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受傷害職工意見：
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用人單位意見：
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社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見：
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備注：
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填 表 說 明
1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2．申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)填寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）未參加工傷保險(xiǎn)的，提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門的查詢證明。
（2）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（3）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（4）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（5）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（6）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（7）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10．勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
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