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工傷保險
工傷認(rèn)定
http://www.roxy-publishing.com　　中國寧波網(wǎng)　　 07月04日 15:22

 

 

 

2: 《證人證言》格式文本

證人證言

姓名

 

性 別

 

出生年月

 

籍貫

 

工作單位

 

身份證號碼

 

聯(lián)系電話

 

與傷害職工關(guān)系

 

崗位（工種）

 

 

 

 

 

 

 

 

簽名：

日期： 年 月 日

注：證人身份證復(fù)印件粘貼在背面

 

申請書法定格式填表示例

1: 《工傷認(rèn)定申請表》示例

工傷認(rèn)定申請表

申請人 （單位）

 

聯(lián)系地址

 

聯(lián)系電話

 

申請時間

 

受傷害職工
姓名

 

性別

 

學(xué)歷

 

出生年月

 

身份證號碼

 

申請人與受傷害職工關(guān)系

 

用人單位名稱

 

用人單位
養(yǎng)老保險編碼

 

受傷害職工
家庭詳細(xì)地址

 

聯(lián)系電話

 

郵政編碼

 

職業(yè)、工種
或工作崗位

 

參加工作
時間

 

申請工傷或
視同工傷

 

事故時間

年 月 日 時

診斷時間

 

傷害部位
或疾病名稱

 

事故地點
所屬轄區(qū)

 

事故地點所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

 

 

 

接觸職業(yè)病
危害時間

 

接觸職業(yè)病危害崗位

 

職業(yè)病名稱

 

受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：

 

 

 

簽字：

日期： 年 月 日

受傷害職工意見：

 

以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認(rèn)定。

簽字： 張XX

2010 年 5 月 18 日

用人單位意見：

 

以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認(rèn)定。

法定代表人簽字：李XX

印章 （加蓋企業(yè)法人章）

2010 年 5 月 20 日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：

 

同意受理。

印章 （加蓋受理專用章）

2010 年 5 月 21 日

備注： （填寫要求詳見填表說明）

 

 

2: 《證人證言》示例

證 人 證 言

姓名

趙XX

性 別

男

出生年月

19XX年X月

籍貫

浙江省寧波市

工作單位

寧波市XXX有限公司

身份證號碼

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

聯(lián)系電話

xxxxxxxxxxx

與傷害職工關(guān)系

同事

崗位（工種）

操作工

 

 

（應(yīng)寫清所見的事故發(fā)生時間、地點、原因、傷害部位和程度等情況。）

 

 

 

 

簽名：趙XX

日期： 2010 年 5 月 12 日

注：證人身份證復(fù)印件粘貼在背面

3.《工傷事故簡易處理表》格式文本

工傷事故簡易處理表

    申請日期：        編號：

申請人 （單位）

  

 

社會保險編碼

 

聯(lián) 系 地 址

  

 

聯(lián)系人、電話

 

受傷害職工
姓名

 

性別

 

出生年月

 

受傷害職工住址

 

身份證號碼

 

受傷害職工學(xué)歷

 

事故地點

街道

職業(yè)、工種或 工作崗位

 

建立勞動關(guān)系時間

 

事故時間

年 月 日 時

傷害部位或疾病名稱

 

初診時間

 

醫(yī)療費用總額（初算）

 

受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：

 

 

受傷職工簽名：

年 月 日

用人單位申請意見：

 

 

法定代表人簽字：

（單位法人印章）

日期： 年 月 日

受理意見：

 

 

（受理機(jī)構(gòu)蓋章）

日期： 年 月 日

事實調(diào)查審核意見：

 

 

（審核機(jī)構(gòu)蓋章）

 

經(jīng)辦人簽名： 年 月 日

工傷認(rèn)定結(jié)論：

      依據(jù)《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______（職工）________（傷害部位）為工傷。

      如對本決定不服，可在本決定書送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

 

（認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章）

日期： 年 月 日

備注：

1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級的工傷事故處理；

2.填寫要求詳見填表說明；

3.本表一式四份。

 

4.《工傷事故簡易處理表》填表示例

工傷事故簡易處理表

    申請日期：xxxx年x月x日        編號：

申請人 （單位）

 寧波市XXX有限公司

 

社會保險編碼

xxxxxx

聯(lián) 系 地 址

 寧波市海曙區(qū)XX路XX號

 

聯(lián)系人、電話

87xxxxxx

受傷害職工
姓名

xxxx

性別

男

出生年月

xxxx

受傷害職工住址

寧波市海曙區(qū)XX路XX號

身份證號碼

xxxxxxxxxxxx

受傷害職工學(xué)歷

中專

事故地點

xx街道

職業(yè)、工種或 工作崗位

搬運工

建立勞動關(guān)系時間

xxxx年x月

事故時間

xxxx年x月x 日x 時

傷害部位或疾病名稱

左手拇指骨折

初診時間

xxxx年x月 x日

醫(yī)療費用總額（初算）

Xxx元

受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：

應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

 

受傷職工簽名：

年 月 日

用人單位申請意見：

情況屬實，同意申請工傷認(rèn)定。

 

法定代表人簽字：

（單位法人印章）

日期： 年 月 日

受理意見：

 

 

（受理機(jī)構(gòu)蓋章）

日期： 年 月 日

事實調(diào)查審核意見：

 

 

（審核機(jī)構(gòu)蓋章）

 

經(jīng)辦人簽名： 年 月 日

工傷認(rèn)定結(jié)論：

      依據(jù)《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______（職工）________（傷害部位）為工傷。

      如對本決定不服，可在本決定書送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

 

（認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章）

日期： 年 月 日

備注：

1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級的工傷事故處理；

2.填寫要求詳見填表說明；

3.本表一式四份。
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  稿源： 寧波市人力資源和社會保障局 　編輯： 李霞君