近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率快速上升，群眾對(duì)健康的需求日益增長(zhǎng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代人群的健康需求。家庭醫(yī)生制服務(wù)作為一項(xiàng)新的服務(wù)模式、新的機(jī)制制度，對(duì)分級(jí)診療體系的構(gòu)建，對(duì)維護(hù)人群健康的作用，越來越多的受到各級(jí)黨委、政府和人民群眾的廣泛關(guān)注。如何組織和實(shí)施好家庭醫(yī)生制服務(wù)已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。
一、實(shí)施背景
2011年起原寧波市衛(wèi)生局制定印發(fā)了《寧波市社區(qū)衛(wèi)生實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)方案》，立足于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部先行先試，在全省率先開展了契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作�？傮w來看，三年試點(diǎn)工作的成效已初步顯現(xiàn)。2014年，全市已實(shí)施城鄉(xiāng)居民與全科醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)151家，機(jī)構(gòu)實(shí)施率為99%；簽約居民156.9萬人，為全省最多，常住人口簽約率為20.6%，其中重點(diǎn)人群簽約率為63.5%。試點(diǎn)以來，群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和信任度明顯提高。三年來，群眾就醫(yī)首選基層衛(wèi)生的比例已基本穩(wěn)定在60%以上。2014年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診總量為4580萬人次，比2010年的3096萬人次明顯增加了1484萬人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生的基礎(chǔ)性作用日益顯現(xiàn)。2014年，全市共建立居民電子健康檔案671.7萬份，建檔率88.3%。高血壓、糖尿病管理人數(shù)分別是73.2萬人、19.3萬人，規(guī)范管理率分別是81.1%、78.6%。
群眾有需求、政府有要求、試點(diǎn)有基礎(chǔ)。經(jīng)過3年的先期試點(diǎn)準(zhǔn)備，市政府于2014年11月11日制定印發(fā)了《關(guān)于推行契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施意見》(甬政發(fā)〔2014〕101號(hào))，期望通過深化實(shí)施這項(xiàng)制度進(jìn)一步發(fā)揮基層衛(wèi)生的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)衛(wèi)生工作重心下移，使家庭醫(yī)生逐步承擔(dān)起群眾健康、資源調(diào)配和費(fèi)用投入的“守門人”職責(zé)，著力構(gòu)建起科學(xué)合理的分級(jí)診療制度。契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作將于今年5月1日起啟動(dòng)實(shí)施。
二、組織構(gòu)架
(一)設(shè)定契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作目標(biāo)。總體工作目標(biāo)是：到2016年，全市基本建立起目標(biāo)明確、制度完善、服務(wù)規(guī)范、政策配套、機(jī)制順暢的契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)。三項(xiàng)具體工作目標(biāo)是：一是設(shè)定機(jī)構(gòu)實(shí)施率和居民簽約服務(wù)率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施率達(dá)到100%；戶籍家庭慢性病人、老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)率達(dá)到70%以上。二是建立服務(wù)經(jīng)費(fèi)多渠道籌集機(jī)制。服務(wù)費(fèi)由醫(yī)�；�、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)，現(xiàn)階段暫定人均150元。三是建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機(jī)制，引導(dǎo)居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的有序就醫(yī)新格局。
(二)確立契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)組織框架。在組織模式方面，家庭醫(yī)生制服務(wù)在網(wǎng)格化管理和組團(tuán)式服務(wù)的基礎(chǔ)上，向以家庭居民為單位、簽約式、個(gè)性化健康管理模式轉(zhuǎn)變。在人員配置方面，每個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)范圍不超過1000個(gè)居民，家庭醫(yī)生由合格的全科醫(yī)生擔(dān)任。在團(tuán)隊(duì)構(gòu)成方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)成員以全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士為主體，根據(jù)需要可配備若干名健康管理師、社工、義工等參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作。在簽約形式方面，將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建和居民簽約各個(gè)環(huán)節(jié)。每個(gè)簽約居民同期自主選擇1名家庭醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))與之簽約，每個(gè)簽約周期為1年。
(三)明確契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)容。研究制定了家庭醫(yī)生基本服務(wù)包和家庭醫(yī)生基本服務(wù)規(guī)范，梳理出基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康管理等三項(xiàng)職能中切實(shí)可行的、具有可操作性的服務(wù)項(xiàng)目。一是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照《寧波市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核實(shí)施辦法(試行)》要求，做好簽約居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。二是提供基本醫(yī)療服務(wù)。按照有關(guān)規(guī)定，根據(jù)簽約居民病情予以全科診療、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診等服務(wù)。三是提供個(gè)性化健康管理服務(wù)。對(duì)簽約的慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象，給予定期隨訪和健康干預(yù)措施，約定服務(wù)內(nèi)容、方式和頻次，鼓勵(lì)和協(xié)助簽約居民開展自我健康管理。
(四)完善契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)管理運(yùn)行機(jī)制。一是建立各部門協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。建立衛(wèi)生與人社、財(cái)政、物價(jià)、民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門共同推進(jìn)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。二是建立服務(wù)經(jīng)費(fèi)多渠道籌集機(jī)制。契約式家庭醫(yī)生服務(wù)按簽約年度付費(fèi)，服務(wù)費(fèi)由醫(yī)�；稹⒑灱s居民和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)三個(gè)渠道組成，各承擔(dān)50元，其中個(gè)人支付部分，醫(yī)保個(gè)人帳戶有余額的，可用余額支付；對(duì)困難群體的個(gè)人承擔(dān)部分由財(cái)政社會(huì)救助專項(xiàng)資金支付。三是建立差別化支付機(jī)制。簽約居民在家庭醫(yī)生處就診免收門診一般診療費(fèi)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員中的老年居民和非從業(yè)人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其醫(yī)�；鹬Ц侗壤谠谢A(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)；經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到綜合性(�？�)醫(yī)院住院的，其醫(yī)�；鹬Ц侗壤谠谢A(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)，轉(zhuǎn)診患者采用累計(jì)起付線政策。四是完善價(jià)格形成機(jī)制。科學(xué)合理調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，建立完善支持家庭醫(yī)生制服務(wù)的收費(fèi)價(jià)格體系。五是健全縱向協(xié)作機(jī)制。市、縣(市、區(qū))兩級(jí)綜合(或?qū)？?醫(yī)院的專家門診、大型儀器設(shè)備檢查及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放。六是深化培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制。以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)，強(qiáng)化健康管理、心理咨詢、康復(fù)治療、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)等重點(diǎn)領(lǐng)域的知識(shí)技能培訓(xùn)。七是建立績(jī)效考評(píng)分配機(jī)制。完善家庭醫(yī)生崗位激勵(lì)機(jī)制，建立家庭醫(yī)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系，考評(píng)結(jié)果與單位、團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤，不納入單位績(jī)效工資總量。
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